Formulier Klachtenmelding Huisartsenpost Oude IJssel
A: ALGEMENE GEGEVENS
Gegevens van de direct betrokkene Gegevens van de melder
(als dit niet de direct betrokkene zelf betreft)
Naam: * Naam:
Adres: * Adres:
Postcode * Postcode
Woonplaats * Woonplaats
Telefoonnummer: * Telefoonnummer:
Geboortedatum: * Relatie tot de betrokkene:
* = verplicht veld      
B: GEGEVENS OVER DE TOEDRACHT VAN HET GEBEURDE
B1 Datum van het gebeurde:    
B2 Plaats van het gebeurde: Op de huisartsenpost
In de wachtruimte
Bij patiënt thuis
Elders
    
B3 Beschrijf zo nauwkeurig mogelijk uw klacht:
B4 Wat is volgens u de oorzaak:
Te lange wachttijd telefonisch Onjuiste bepaling telefonisch ernst van klacht Te lange tijd tussen aanmelden en actie
Te lang wachten op de post Te lang wachten op visite Weigeren verwijzing/visite
Verkeerde behandeling Falende of ontbrekende apparatuur  
Anders, namelijk:  
B5 Geen adequate behandeling mogelijk door:
Onoplettendheid Haast, hoge werkdruk Bejegening, niet serieus genomen
Ondeskundigheid Anders:  
B6 Zijn er gevolgen voor de patiënt?
Geen merkbare gevolgen    
Risico gezondheid    
Feitelijk letsel: namelijk  
Opname ziekenhuis    
Overige, namelijk  
C: AANBEVELINGEN MET BETREKKING TOT PREVENTIE
C1 Heeft u aanbevelingen om in de toekomst een dergelijk voorval te voorkomen?
C2 Had bovenstaande naar uw mening voorkomen kunnen worden?
Ja Nee  
Toelichting